ترجمه مقاله علمی بین المللی درباره بخور جوش شیرین (2)

مقاله شماره 2: گزارش مواردی از بهبودی قابل‌توجه مشاهده شده در بیماران مبتلا به ARDS به دنبال ابتلا به COVID-19 و حداکثر تهویه حمایتی پس از استنشاق بیکربنات سدیم(جوش شیرین)

متن اصلی:

**جهت بزرگنمایی تصاویر بر روی آن کلیک کنید.

 

 

ترجمه مقاله:

گزارش مواردی از بهبودی قابل‌توجه مشاهده شده در بیماران مبتلا به ARDS به دنبال ابتلا به  COVID-19  و حداکثر تهویه حمایتی پس از استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین)

 Wardeh A*, Conklin J and Ko M. Journal of Clinical Intensive Care and Medicine, 2020,

Doi: 10.29328/journal.jcicm.1001029

 

مقدمه
ظهور کووید-19 در سراسر جهان در یک پاندمی بی‌سابقه. کووید-19 اغلب به علت صدمه حاد به ریه مرگ‌ومیر قابل توجهی دارد. ما متون موجود از چین و اروپا را در رابطه با رفتار SARS-Cov2 و توانایی آن برای چسبیدن به دیواره سلولی مورد بررسی قرار دادیم. متون مبتنی بر شواهد می‌گویند سه ترکیب به ورود ویروس به سلول‌های هدف کمک می‌کند از جمله Cathepsin B/L (کپسول پروتئینی ویروس مورد نیاز برای اتصال اولیه به دیواره سلولی)، آنزیم مبدل آنژیوتانسین II و محیط با PH پایین که اجازه می‌دهد تا اولین اتصال ویروس به دیواره سلولی انجام شود. هدف از مطالعه موردی ما، جلوگیری از ورود SARS-SARS-Cov2 به سلول‌های هدف از طریق بالا بردن PH راه هوایی به وسیله استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) بود. استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) (غلظت 2/4٪) در بیماران فیبروز کیستیک (CF) همراه با احتباس مخاط غلیظ و در مسمومیت استنشاق کلر از طریق کاهش اثر PH پایین ناشی از عامل مخرب استفاده شده است. برای بیماران کووید-19 خصوصاً قبل از این مطالعه تجویز نشده است.

مواد و روش ها

چهار بیمار به دلیل پنومونی کووید-19 نیاز به تهویه مکانیکی داشتند. تمام بیماران تست کووید-19 مثبت آنها با نمونه‌گیری از ترشحات مجاری هوایی اثبات شد. هر کدام از بیماران بیکربنات سدیم (جوش شیرین) 2/4 درصد استنشاقی را به عنوان درمان نجات‌بخش دریافت کردند. هر چهار بیمار دارای سندرم دیسترس تنفسی شدید بزرگسالان (ARDS) بوده و به اکسیژن 100٪ نیاز داشتند. با توجه به هیپوکسی شدید علی‌رغم دریافت اکسیژن 100 درصد، بیماران فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP) 15 هم دریافت کردند تا حداقل غلظت اکسیژن 87 درصد را در خون حفظ کنند. همچنین PEEP استاندارد 15 حفظ شد تا آلوئول‌ها طی فرآیند باز بوده و از حمل نبولایزر بیکربنات سدیم (جوش شیرین) از طریق مدار تهویه اطمینان حاصل شود. دو نفر از بیماران تحت برونکوسکوپی قرار گرفتند تا انسداد مجاری هوایی برطرف شود (مورد 1 و مورد 4) و یک بیمار در طی برونکوسکوپی از ابتدا برای خروج پلاگ‌های مخاطی، 40 میلی‌لیتر بیکربنات سدیم (جوش شیرین) به میزان 2 میلی‌لیتر در هر قسمت دریافت کرد. (دو بیماری که تحت برونکوسکوپی قرار گرفتند، بدحال‌‌ترین بیماران با نمره آپاچی (APACHE) بالاتر از 25 بودند). بیماران ما با نبولایزر محلول بیکربنات سدیم (جوش شیرین) 2/4 درصد تحت درمان قرار گرفتند. مقدار بیکربنات سدیم (جوش شیرین) مورد استفاده 10 میلی‌لیتر از محلول نبولایزر بوده و هر 6 ساعت یکبار از طریق قسمت دمی لوله‌های ونتیلاتور داده میشد. سپس مقدار اکسیژن هر 4-8 ساعت 10٪ کاهش یافت تا سطح اشباع اکسیژن خون در حد بیش از 88% نگه داشته شود. هنگامی که مقدار اکسیژن تا 50٪ کاهش یافت، PEEP هر 6-12 ساعت 5/2 کاهش یافت طوری که سطح اشباع اکسیژن خون بیش از 88% حفظ شود. ما روزانه برای هر بیمار گرافی قفسه سینه گرفتیم تا تاثیر درمان را از نظر رادیولوژیکی ارزیابی کنیم. همچنین آزمایش گاز خون شریانی (ABG) برای ارزیابی بهبود هیپرکاربی و کنترل PH خون شریانی انجام شد. ما در همه بیماران از راهبرد حمایتی ریه ARDSnet (دستورالعمل‌های شناخته شده برای مدیریت تهویه درARDS) استفاده کردیم. به علت تدابیر ممنوعیت ملاقات در بیمارستان، در مورد درمان با اعضای خانواده به صورت تلفنی بحث و گفتگو شد و خانواده‌ها موافق استفاده از بیکربنات سدیم (جوش شیرین) استنشاقی در درمان بودند. همچنین با حمایت کارمندان داروخانه در موسسه ما، این دوز مورد بررسی قرار گرفت تا با دوزهای مورد استفاده برای چسبندگی مخاطی در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک (CF) قابل مقایسه باشد. بیماران روزانه مورد بررسی قرار گرفته و از نظر بالینی و رادیولوژیکی ارزیابی می‌شدند. گازهای خونی شریانی روزانه بررسی میشد تا بتوانند آلکالوز متابولیک احتمالی را کنترل کنند که البته در هیچ یک از بیماران رخ نداد.

بیشتر بخوانید:  ترجمه مقاله علمی بین المللی درباره بخور جوش شیرین (1)

موارد
مورد 1

خانم 49 ساله با سابقه تیروئیدکتومی پارشیال سالهای قبل، غیر سیگاری، بدون سابقه بیماری آسم، PFTهای قبلی نرمال، 35 BMI> شغل معلم، هیچ سابقه‌ای از مواجهه در مسافرت نداشت. وی با تب، سرفه خشک، تنگی نفس شدید و وضعیت ذهنی متغیر به بیمارستان مراجعه کرد. بدو ورود، درصد غلظت اکسیژن در هوای اتاق 60٪ بود. غلظت اکسیژن وی برای اولین بار در طی دو روز به میزان بالای جریان اکسیژن پاسخ داده و تا 95 درصد افزایش یافت. او در ابتدا بهبود یافت اما پس از آن باید به دلیل افت غلظت اکسیژن خون اینتوبه میشد. دستگاه روی 100٪FIO2= و 12= PEEP قرار گرفت تا اشباع اکسیژن را در حد 88٪ نگه دارد. آزمایش کووید-19 مثبت و گرافی قفسه سینه انفیلتراسیون پراکنده را نشان می‌داد. چهار روز پس از اینتوباسیون، استنشاق بیکربنات سدیم 2/4 درصد هر 6 ساعت شروع شد. 36 ساعت بعد، او ‌توانست از ونتیلاتور جدا، اکستوبه و با اکسیژن نازال 4 لیتر در دقیقه باشد و اکنون در هوای اتاق میزان اشباع اکسیژن خون 95% است. پس از اکستوبه شدن، او همچنان دلیریوم خفیفی داشت (شکل 1 a,b).

مورد 2

آقای60 ساله با سابقه فشار خون بالا و مصرف آملودیپین و انالاپریل، وی و همسرش از طریق کلینیک به صورت سرپایی مورد آزمایش کووید-19 قرار گرفته و مثبت بودند. همسر وی در خانه خود قرنطینه می‌شود در حالی که علایم تنگی نفس و سرفه غیرقابل تحمل بیشتر می‌گردد. او به بیمارستان مراجعه کرد و با غلظت اکسیژن خون 49% در هوای اتاق، اکسیژن با جریان بالا شروع شد. ابتدا وی در 2 روز اول بستری، قبول نکرد که اینتوبه شود. او صلاحیت آن را داشت که خود تصمیم بگیرد. پس از 2 روز، او با اینتوباسیون موافقت کرد. دستگاه روی مد AC با VT=6/5 ml/kg و PEEP=15 و FIO2=100 قرار گرفت و اشباع اکسیژن بعد از اینتوباسیون 89% بود. برای وی استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) هر 6 ساعت شروع شد. بعد از 48 ساعت، نیاز به تهویه بهبود یافته و با FIO2=40 و PEEP=5  اشباع اکسیژن خون تا 98٪ افزایش یافت. او با اکسیژن نازال 4 لیتر در دقیقه اکستوبه شده و به بخش عادی منتقل شد (شکل 2 a,b).

مورد 3

آقای 65 ساله ای که برای شرکت در مراسم تشییع جنازه پدر خانمش از کالیفرنیا سفر می‌کند. او فقط سابقه فشار خون بالا دارد. وی با دیس‌پنه و سرفه خشک به همراه همسر خود (مورد 4) مراجعه کرد. غلظت اکسیژن خون در هوای اتاق 72% بود، او به جریان بالای اکسیژن که 100% غیربازتنفسی بود، پاسخ داد. وی به دلیل اعتقاد بر این که بیماران اینتوبه زنده نمی‌مانند، برای 7 روز از اینتوباسیون خودداری کرد. سرانجام، او با موافقت کرده که به FIO2=100،PEEP=15  و وضعیت دمر (به شکم خوابیده) برای دو روز متوالی نیاز داشت. برای او پروتکل بیکربنات سدیم (جوش شیرین) بالا شروع شد و در روز سوم درمان با بیکربنات سدیم (جوش شیرین) FIO2  به 50 و PEEP به 10 کاهش یافت. او تنفس خود به خودی را برای30 دقیقه تحمل کرد اما به دلیل بی‌قراری شکست خورد. همچنین ترومبوسیتوپنی و پنومونی اکتسابی از مراقبت‌های بهداشتی بهبود یافت. عملکرد DIC منفی بود. انتظار می‌رود که بیمار طی 3-2 روز آینده اکستوبه شود (شکل 3 a,b).

بیشتر بخوانید:  ترجمه مقاله علمی بین المللی درباره بخور جوش شیرین (1)

مورد 4

خانم 63 ساله، همسر مورد 3 که در همان مراسم خاکسپاری بود. او یک پرستار بازنشسته ICU است که از کالیفرنیا مسافرت کرده و نارسایی حاد تنفسی دارد. در ابتدا، وی تصمیم به استفاده از اقدامات غیر تهاجمی با جریان بالای اکسیژن و 100% غیربازتنفسی گرفت. پس از 6 روز، او احساس خستگی کرده و با اینتوباسیون موافقت کرد. برای او FIO2=100 و PEEP=15 گذاشته شد. وی تحت برونکوسکوپی و تزریق 40 میلی‌لیتر بیکربنات سدیم (جوش شیرین) به میزان 2 میلی‌لیتر در هر قسمت قرار گرفت که ترشحات قابل توجهی نداشت. روز دوم پس از درمان با بیکربنات سدیم (جوش شیرین) استنشاقی، وی بهبود یافته و میزان نیاز به اکسیژن به 50٪ و PEEP  به 8 کاهش یافت. انتظار می رود طی 24-48 ساعت آینده اکستوبه شود. اثری از بیماری سیستمیک چند ارگان مشاهده نشد (شکل 4 a,b).

 

نتایج

سری موارد ما شامل چهار بیمار تحت درمان با پروتکل استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) بودند در حالی که همان طور که در بالا گفته شد همزمان تحت ونتیلاتور با مشارکت مدیریت ونتیلاتور ARDSnet بودند. همه از نظر کلینیکی و رادیولوژیکی بهبود یافته و برای دو بیمار در عرض 24-72 ساعت اقدام به اکستوبه کردند. دو بیمار دیگر علایم بهبودی دارند اما در زمان نگارش این مقاله امکان اکستوبه کردن وجود ندارد. با این حال، انتظار می‌رود که آنها طی 24-48 ساعت اکستوبه شوند. توجه داشته باشید این دو بیمار چند روز قبل از موافقت با اینتوباسیون، از انجام این کار خودداری کردند. با این وجود ، هر دو در حال حاضر تحت آزمون تنفسی خودبخودی قرار دارند. این دو بیمار که بعد از 72 ساعت اینتوبه باقی می‌مانند، برای 48 ساعت اول نیاز به گفتار درمان دارند. با این حال، تصویربرداری از قفسه سینه آنها بهبود قابل توجهی را نشان داد (شکل b3 و شکل b4). PH اندازه‌گیری شده توسط گازهای خون شریانی با استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) تغییر نکرد. PH در ABG بین 38/7-29/7 متغیر بود. در یک بیمار احتمالاً به دلیل PEEP زیاد، هیپرکاربی ایجاد شد. پس از 48 ساعت از شروع استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین)، دو بیمار ما (مورد 1 و مورد 2) با موفقیت اکستوبه شده و از بخش مراقبت‌های ویژه  منتقل شدند. یکی از آنها همچنان اکسیژن 2-4 لیتر در دقیقه با کانولای بینی دریافت کرده و در بخش معمولی کووید-19 تحت درمان قرار می‌گیرد. هیچ یک از بیماران درمان شده با بیکربنات سدیم (جوش شیرین) استنشاقی نیاز به تشدید تهویه حمایتی‌ مانند اینتوباسیون مجدد، پوزیشن دمر یا افزایش نیاز به اکسیژن نداشتند. یک بیمار پنومونی اکتسابی از مراقبت‌های بهداشتی پیدا کرد که باعث تاخیر در جداسازی از ونتیلاتور شد. او همچنین دچار ترومبوسیتوپنی شد که به نظر ناشی از سپسیس بوده و غیرمرتبط با کووید-19 می‌باشد.

 

 

بحث

اگرچه قلیایی کردن راههای هوایی با بالا بردن  PHاز طریق استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک با ترشحات مخاطی موکوئیدی مورد مطالعه قرار گرفته است، PH  بالاتر با هدف کاهش ویسکوزیته ترشحات در این جمعیت بیمار انجام شد. استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) همچنین به عنوان یک درمان نجات‌بخش در استنشاق گاز سمی فسژن استفاده می‌شود، ولی برای پنومونی کووید-19آزمایش نشده است. هدف ما تغییر PH آلوئول‌ها در تلاش برای جلوگیری از تلقیح بیشتر ویروس کرونا به پارانشیم ریه بود. در گذشته، متون چینی نشان می‌داد که تغییر PH ممکن است از اتصال SARS-Cov2 به دیواره سلولی جلوگیری کند. PH بیکربنات سدیم 2/4 درصد، 4/8 است. اگرچه این PH بسیار بالاتر از PH سرم است، اما ثابت شده که استفاده از آن به صورت استنشاقی  PHخون را تغییر نداده و بی‌خطر می‌باشد. مطالعات متعدد در مورد درمان کووید-19 سرگرم کننده است و بیشتر شامل تولید واکسن یا درمان دارویی است، با این حال هیچ مطالعه‌ای در مورد درمان کووید-19 با تغییر درPH  راه‌های هوایی با استفاده از استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) صورت نگرفته است. مطالعه موارد ما بهبود وضعیت تنفسی و بقا را در 4 بیماری که مورد بررسی قرار گرفتند، نشان داد. زمان درمان تا رهایی از دستگاه ونتیلاتور به طور شگفت‌آوری کوتاه و بین 1-3 روز در دو بیمار اول بود و انتظار می‌رود در دو مورد آخر 5 روز باشد (مورد 3 و مورد 4). این دو بیمار برای چند روز اول اینتوباسیون را نپذیرفتند (ترجیح بیمار). اینتوباسیون زودهنگام ممکن است مدت زمان تهویه کمکی را کوتاهتر کند. معمولاً بیماران مشابه با پنومونی کووید-19 و نمره‌ی بالای APACHE  به زمان تهویه طولانی‌تری (اغلب 10 تا 21 روز) نیاز دارند. بیمارانی که ARDS خیلی شدید دارند، با توجه به نمره APACHE  بالا، نرخ مرگ‌ومیر بیش از 90٪ گزارش شده است. اگرچه این یک گزارش موردی بوده و مشاهده قابل تعمیم نیست، اما ما معتقدیم که تاثیر بیکربنات سدیم (جوش شیرین) استنشاقی بر روی شدت بیماری بیماران مبتلا به کووید-19 ارزش بررسی در یک کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی بزرگتر را دارد. تغییر PH راه‌های هوایی می‌تواند درمان موثری در بیماران ARDS  مبتلا به پنومونی کووید-19 باشد. علاوه بر این، اندازه‌گیری میزان ویروس هوای بازدمی قبل و بعد از درمان، می‌تواند در ارزیابی پاسخ به قلیایی کردن راه‌های هوایی مفید باشد.

بیشتر بخوانید:  ترجمه مقاله علمی بین المللی درباره بخور جوش شیرین (1)

بسیاری از موسسات به دلیل خطر آئروسل شدن ویروس و آلوده کردن کارکنان مراقبت‌های بهداشتی، نبولایزر داروها را در بیماران کووید-19مجاز نمی‌دانند. این مسئله را باید در یک مطالعه با مقیاس بزرگ در مورد بیکربنات سدیم (جوش شیرین) بررسی کرد، زیرا به نظر نمی‌رسد ویروس در PH بالاتر زنده بماند. علاوه بر این، استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) از طریق یک مدار بسته در بیماران تهویه‌ای انجام شد. گذشته از این، استفاده از پروب PH از طریق لوله تراشه برای آزمایش  PH راه هوایی می‌تواند مورد استفاده قرار گیرد تا ارتباط بین میزان ویروس در PH هوای بازدمی را کنترل کند در حالی که استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) می‌تواند در یک آزمایش بزرگتر انجام گردد. در بیماران ما، از پروب PH بدلیل تعداد کم بیماران استفاده نشد. براساس موارد فوق، اینتوباسیون زودهنگام و استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) در بیماران مثبت کووید-19 که دارای ARDS شدید هستند، امیدوارکننده است. اما باید در یک کارآزمایی کنترل‌شده تصادفی (RCT)  ارزیابی گردد. با توجه به در دسترس بودن نمونه کافی در همه‌گیری فعلی، RCT به راحتی قابل انجام است. چنین مطالعه‌ای مزایا، نتیجه کوتاه مدت و ارزش تغییر PH مسیرهای هوایی را مشخص و عوامل مخدوش‌گر را شناسایی می‌کند.

 

 

این مطلب را به توصیه حکیم دکتر روازاده

با دقت مطالعه نمایید.


دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

برای برقراری امکان تعامل با شما کاربر محترم خواهشمند است شماره همراه خود را در فیلد مربوطه وارد نمایید.شماره موبایل شما در سایت منتشر نخواهد شد.

لطفا جای خالی را با مقدار مناسب پر کنید.حاصل همواره عددی مثبت است. *

دکمه بازگشت به بالا