چطور “طرح تحول سلامت” تبدیل به “چاه ویل سلامت” شد؟

به گزارش خبرنگار بهداشت و درمان خبرگزاری تسنیم؛ اردیبهشت 98 نمیدانیم شیرینی 6 ساله شدنش را بخوریم یا تلخی بی‌ثمر بودنش را همچنان تحمل کنیم؛ مقدمه چینی برای طرحی که در سال‌های اخیر کم و بیش نقل محافل سیاسی و غیرسیاسی بوده، خوشایند نیست و باید مستقیم رفت سر اصل مطلب! 6 سال گذشت و امروز وزیر جدید بهداشت با انتقاد از “طرح تحول نظام سلامت” می‌گوید این طرح “درمان‌محور” بوده است!

طرحی که بدون پشتوانه قانونی مجلس، امروز به جایی رسیده که غالب ناظران از آن به عنوان “چاه ویل سلامت” یاد می‌کنند! طرحی که البته می‌توانست با رعایت گام‌های اولیه یعنی اجرا شدن پزشک خانواده، پرونده الکترونیک، راهنمای بالینی و نظام ارجاع امروز مایه مباهات دولت تدبیر و امید باشد اما تبدیل به یک لکه تاریک شده است.

اجرای بدون برنامه طرح تحول حتی سکان‌دار اصلیش یعنی حسن قاضی‌زاده هاشمی را هم خسته کرد و در نهایت این وزیر ابرسرمایه‌دار دولت تدبیر و امید در آستانه تبدیل این طرح به یک فاجعه ملی صرفاً به بهانه تامین نشدن بودجه مورد نیاز، ترجیح داد دست پیش بگیرد تا با استیضاح پس نیفتد!

طرحی که قرار بود خود تامین‌کننده بودجه مورد نیازش باشد در این سال‌ها با اتصال به بودجه عمومی دولت، بخش قابل توجهی از منابع را بلعید و در نهایت نتوانست سلامت کشور را به جایگاه قابل قبولی برساند.

اولویت درمان بر پیشگیری و پزشک‌محوری در طرح تحول دو نکته بارزی بوده که نشان می‌دهد این طرح بیش از اینکه در راستای سلامت کشور قدم برداشته باشد، به فکر افزایش عایدی پزشکان بوده است؛ حال با این اوصاف و در شرایطی که طی این سال‌ها،‌ نقد طرح تحول سلامت، خطر قرمز و منطقه ممنوعه رسانه‌‌های کشور بوده است، در ششمین سالگرد اجرای طرح تحول سلامت به سراغ دو تن از نمایندگان بسیج دانشجویی دانشگاه‌های علوم‌ پزشکی کشور رفتیم؛ تشکل‌های دانشجویی در دانشگاه‌های علوم پزشکی که از نخستین منتقدین این طرح بودند.

“امیر رسولی” مسئول بسیج دانشجویی دانشگاه‌ علوم‌پزشکی تهران و “امیرحسین محمودی” مسئول بسیج دانشجویی دانشگاه‌ علوم‌پزشکی شهید بهشتی مهمان خبرگزاری تسنیم بودند تا در میزگرد “طرح تحول سلامت، دستاوردها و چالش‌ها” به نقد و بررسی عظیم‌ترین طرح سلامت‌محور پس از انقلاب اسلامی بپردازیم.

در ادامه مشروح بخش نخست این میزگرد تقدیم مخاطبان ارجمند تسنیم شده است:

تسنیم: بحث را با این سؤال آغاز کنیم که چرا امروز چه از بیرون و چه از داخل دولت، به بزرگترین طرح اجتماعی دولت تدبیر و امید انتقاد می‌شود؟

امیر رسولی: در سال 92 زمزمه‌های اجرای طرحی از سوی دولت به گوش می‌رسید که قرار بود پرداختی از جیب مردم در نظام سلامت را کاهش دهد؛ طرح تحول نظام سلامت پیروی این زمزمه‌ها اجرا شد که در ابتدا طرحی به فوق‌العاده به نظر می‌رسید بطوریکه هیچ‌کس حق انتقاد از این طرح را نداشت! در نظر بگیرید به یکباره قیمت‌های در بخش‌های مختلف نظام سلامت کاهش پیدا کند! آیا کسی می‌تواند نسبت به این کاهش قیمت‌ها اعتراضی داشته باشد؟! اگر چنین شود مطمئنا مورد هجمه قرار می‌گیرد.

این طرح در راستای تصمیم‌های دولت آقای روحانی برای داشتن یک امتیاز ویژه اجرا شد چرا که تیم مدیریتی دولت معتقد بود باید در عرصه بین‌المللی و داخلی دستاوردهای ویژه‌ای داشته باشد؛ به همین منظور “برجام” و “طرح تحول سلامت” به عنوان کارویژه دولت تعریف شد؛ دولت معتقد بود که برجام و طرح تحول دو برگ برنده‌ای است که می‌تواند آورده بسیاری برای دولت آنها در نظر افکار عمومی داشته باشد.

اما اجرای طرح تحول سلامت از همان ابتدای اجرا با یک “انحراف بزرگ” آغاز شد! چرا که این طرح در مجلس تصویب نشد و این خطای بزرگی بود که به پای مجلس نوشته شد؛ در واقع عدم شفافیت این طرح از همان آغاز اجرایش مشخص شد و نکته حائز اهمیت درباره نرفتن طرح تحول به مجلس این است که دولت اجازه نداد این طرح به مجلس برود.

تسنیم: البته که طبق قانون دولت می‌تواند طرح‌هایی را با نظر خودش و بدون مصوبه مجلس اجرایی کند! بر چه اساسی شما می‌گویید که اجازه ندادند این طرح به مجلس برود؟

رسولی: طبق تصمیماتی که روزهای ابتدایی اجرا شدن طرح تحول گرفته شده بود، قرار بود این طرح بتواند بودجه مورد نیازش را از طریق صادرات، افزایش تولید دارو، ارائه خدمات و … تامین کند نه اینکه بخشی از بودجه عمومی کشور را ببلعد؛ با این حال این تصمیم‌ها اجرایی نشد و دولت ناچار شد اعتبار مورد نیاز اجرای این طرح را از بودجه عمومی تامین کند؛ شاید اگر قرار بود این طرح با وابستگی به بودجه عمومی کشور راهی مجلس شود رای نمی‌آورد.

تسنیم: طبق اظهارت شما، با وجود اینکه این طرح قرار بود بتواند بودجه مورد نیازش را تامین کند، به بودجه عمومی متصل شد و حجم عظیمی از منابع کشور را بلعید؛ امروز چرا با گذشت 6 سال از اجرای این طرح، موفقیت چشمگیری بدست نیامده و بدهی روی بدهی به جا گذاشته است؟

رسولی: طرح تحول سلامت الگو‌گیری شده از طرحی بود که در نظام سلامت کشور امریکا اجرا شده بود اما چرا طرح تحول نتوانست موفق شود؟ در جواب این سئوال باید به اظهارات وزیر بهداشت کنونی، آقای نمکی استناد کرد؛ وی زمانی که در سازمان برنامه و بودجه مسئولیت داشت طی گفتگویی مطرح کرده بود: “قبل از اجرای طرح تحول باید 4 گام پزشک خانواده، نظام ارجاع، پرونده الکترونیک و راهنمای بالینی برداشته می‌شد.”؛ متاسفانه دولت این 4 گام اصلی را در اجرای طرح تحول طی نکرد و به یکباره وارد فاز اجرایی این طرح شد؛ با این حال طرح در روزهای ابتداییش توانسته بود رضایت عمومی به همراه داشته باشد، به عنوان نمونه فردی که تا پیش از اجرای طرح تحول برای انجام یک عمل جراحی هزینه‌ 5 میلیون تومانی پرداخت می‌کرد، حالا پس از اجرای طرح با پرداخت 500 هزار تومان می‌توانست همان جراحی را انجام دهد بنابراین این طرح برای مردم در مواردی رضایت‌بخش بود؛ از سویی دیگر، پزشکان نیز با افزایش چند صد درصدی ضرایب k دریافتی‌های به مراتب بهتری را از انجام اعمال جراحی بدست می‌آوردند.

تسنیم: به افزایش ضریب k اشاره کردید؛ یکی از اهداف طرح تحول، حذف پدیده زیرمیزی بود؛ در این باره با افزایش تعرفه‌ها و ضرایب k در این راستا قدم برداشتند، با این حال به نظر می‌رسد هنوز این پدیده رواج دارد! در این باره چه نظری دارید؟

رسولی: جالب است در این باره به اتفاقی که اخیراً در یکی از بیمارستان‌های دولتی پایتخت (بیمارستان امام خمینی) افتاد، اشاره کنم؛ یکی از پزشکی این بیمارستان دولتی عنوان می‌کرد که امروز پس از 5 سال از اجرای طرح تحول برای نخستین بار است که می‌خواهم در این بیمارستان عمل جراحی داشته باشم!! اعتراف پزشکانی از این دست حکایت از آن دارد که پس از اجرای طرح تحول، بسیاری از بیماران مراجعه‌کننده به بیمارستان‌های دولتی را به مطب خصوصی و بیمارستان‌های خصوصی خود ارجاع می‌داده‌اند!

باوجود اینکه ضرایب ‌K افزایش پیدا کرد اما نظارتی بر بخش‌های دولتی وجود ندارد چرا که طرح تحول سلامت، “پزشک‌محور” است و قرار است پزشکان در این طرح سالاری کنند؛ در این باره آقای نمکی وزیر بهداشت نیز عنوان کرده که نظارتی بر اجرای این طرح نبوده است.

لازم به ذکر است که طرح تحقیق و تفحص از طرح تحول سلامت، 4 بار در مجلس شورای اسلامی مطرح شد اما هر 4 مرتبه با لابی جریانات خاصی از دستور خارج شد؛ دلیلش هم این بود که این طرح، برگ برنده دولت بود و اگر قرار باشد تخلفات انجام شده در این طرح بررسی و شفاف شود، دیگر نمی‌توانست بردی در افکار عمومی داشته باشد.

تسنیم: با این توضیحات شما، در پی اجرای طرح تحول سلامت، بسیاری از عمل‌های جراجی که پیش از اجرای طرح به راحتی در بیمارستان‌های دولتی انجام می‌شد، به بخش خصوصی ارجاع شده است؟

رسولی: در این راستا دو راه برای پزشک وجود دارد؛ یا اینکه بیمار را به مطب خصوصیش ارجاع می‌دهد و سپس در بیمارستان خصوصی عمل جراحی را انجام می‌دهد یا اینکه انجام عمل در بخش دولتی را به رزیدنت‌ها می‌سپارند! نکته جالب توجه در انجام عمل توسط رزیدنت‌ها این است که پول اصلی عمل جراحی به استاد یا همان پزشک جراح می‌رسد و رزیدنت صرفاً حقوق ماهیانه‌اش که حدود 1 تا 1.5 میلیون تومان است را دریافت می‌کند!

تسنیم: شما به عنوان تشکل‌های دانشجویی دانشگاه‌های علوم پزشکی با دیدن چنین تخلفات آشکار و بزرگی در نحوه اجرای طرح تحول سلامت، چه اقداماتی انجام دادید؟

رسولی: نخستین اعتراض‌ها به نحوه اجرای طرح تحول نظام سلامت را جامعه دانشجویی و مخصوصا دانشجویان بسیج دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی دانشگاه تهران داشت؛ مسئولان وقت تشکل‌های دانشجویی دانشگاه‌های علوم پزشکی از همان ابتدای شروع طرح، انتقادات خود به این طرح را آشکارا بیان می‌کردند؛ انتقادها بیشتر معطوف به قانونی نبودن اجرای این طرح بود؛ منتقدین معتقد بودند طرحی که بخواهد به بودجه عمومی دولت وصل باشد، اثرات مخربش چند سال دیگر عیان می‌شود؛ امروز وزیر بهداشت آقای نمکی نیز پیرو همان انتقادهایی که ما از روزهایی ابتدایی داشتیم عنوان کرده که این طرح پزشک‌محور و درمان‌محور است.

در این باره پیگیری‌هایی را داشتیم؛ پیامک‌هایی را به نمایندگان مجلس ارسال کردیم و خواستار پیگیری این طرح شدیم؛ پیگیری‌ها و انتقادات ما تا به جایی پیش رفت که وزارت بهداشت و درمان اواسط سال 93 طی تماسی که با دانشگاه علوم پزشکی دانشگاه تهران داشت از دانشگاه خواسته بود یا دانشجویان منتقد را کنترل کند یا اینکه در جلسه‌ای با حضور آقای قاضی‌زاده هاشمی، وزیر سابق بهداشت و درمان حضور پیدا کنند؛ در آن زمان مسئولان تشکل‌های دانشجویی تهران در وزارت بهداشت حاضر شدند که متاسفانه به دلیل عدم حضور وزیر، جلسه برگزار نشد.

تسنیم: با وجود انتقادات صریح و کلیدی که تشکل‌های دانشجویی دانشگاه‌های علوم پزشکی به نحوه اجرای طرح تحول سلامت داشتند اما رسانه‌‌های رسمی کشور و خبرگزاری‌های بزرگ کشور، طی این سال‌ها وارد بررسی و طرح این انتقدات نشدند و عملا هیچ رسانه‌ای در نقد طرح تحول ورود نکرد و حتی با بستن چشم‌های خود به روی انحرافات و خطاهای اجرای این طرح، همراهی تام و تمام با آن هم داشتند! دلیل چنین مسئله‌ای را چطور ارزیابی می‌کنید؟

رسولی: رسانه‌ها از برخورد بد وزارت بهداشت ترس داشتند؛ به طور نمونه می‌توان به تعطیلی برنامه ثریا اشاره کرد؛ ما پس از پیگیری‌های فراوان موفق شدیم در جریان برنامه‌های ثریا، عنوان یکی از برنامه‌ها را به نظام سلامت و طرح تحول اختصاص دهیم با این حال این برنامه به دلیل پرداختن به چنین موضوعی، با اعمال فشارهای خاصی برای مدتها تعطیل شد!

در عین حال، دیگر رسانه‌ها به دلیل نداشتن سواد کافی، انتقادهای کارشناسی و جرات لازم برای ورود به این موضوع را نداشتند؛ اگر هم رسانه‌ای به این موضوع ورود داشت با برخورد جدی وزارت بهداشت رو‌به‌رو می‌شد؛ در همین باره وزارت بهداشت با ورود مستقیم به انتقادهای دانشجویی دانشگا‌های علوم پزشکی، 3 دانشجوی دانشگاه علوم پزشکی تهران را اخراج کرد!

حتی در حال حاضر هم رسانه‌ها به مشکلات به وجود آمده ناشی از اجرای طرح تحول سلامت ورود نمی‌کنند؛ از سویی با روی کار آمدن آقای نمکی و اقداماتی که وی در رابطه با بهبود عملکرد طرح داشته، این طرح و مشکلاتش به فراموشی سپرده شده است؛ اما اقدامات دکتر نمکی درباره “هیئت امنای ارزی” از جمله فعالیت‌های باارزشی بوده که وی تاکنون داشته است؛ با این توضیح که در زمان صدارت آقای مرندی هیئت امنای ارزی شکل گرفت که وظیفه داشت با ارز دولتی، دارو و تجهیزات پزشکی مورد نیاز را وارد کند اما امروز نتیجه فعالیت‌های این هیئت بوجود آمدن رانت‌های عجیب در گرفتن ارزهای دولتی شده است.

نکته جالب توجه خرج شدن ارزهای دولتی در راه‌هایی غیر از واردات دارو تجهیزات پزشکی است؛ به عنوان نمونه بخشی از این ارزها، صرف ساخت هتل در مشهد و اصفهان شده است؛ جالب توجه‌تر اینکه تاکنون جرات ورود کردن به چنین مسائلی را نداشتیم؛ برخی از اساتید دانشگاه‌های علوم پزشکی به ما توصیه کردند در صورتی که تمایل به فارغ التحصیل شدن داریم و برای اینکه در آینده بتوانیم مسیر شغلی‌مان را ادامه دهیم، بهتر است که وارد موضوع هیئت امنای ارزی نشویم!

اما امروز با آمدن آقای نمکی به وزارت بهداشت، وی حق امضاء را از این افراد و اجازه تحرکات تجاری را از آنها گرفته است.

تسنیم: یکی از مواردی که به آن اشاره داشتید موضوع ارجاع بیماران به بخش خصوصی و مطب‌های پزشکان بود؛ توضیح دهید اساسا طرح تحول چگونه در مسیر اجرا به این نقطه رسید که برخی پزشکان نتیجه گرفتند تا بیماران را به بخش خصوصی ارجاع دهند؟

رسولی: یکی از مسائل کلیدی درباره طرح تحول سلامت، فقدان آمار مشخص در حوزه‌های مختلف است؛ همین جا اجازه دهید به مسئله انتشار اوراق قرضه اشاره‌ای داشته باشم؛ مسئله‌ای که از جانب آقای حریرچی تکذیب شد!‌ وی تاکید کرد که مسئله انتشار 8 هزار میلیارد تومان اوراق قرضه به دلیل بدهی صحت ندارد و عنوان کرد در پایان همان سال، بدهی‌ها پرداخت شده است!

اما در پاسخ به سئوال شما باید گفت به دلیل ضعف در اجرای مسئله پیشگیری به جای درمان، بازار کار برخی پزشکان در طرح تحول داغ شد؛ متاسفانه در بدنه مدیریتی نظام سلامت کشور و طرح تحول سلامت به مسئله “پیشگیری” به جای “درمان” هیچ توجهی نشده است، این در حالی است که بودجه طرح تحول از سال ابتدای اجرا تا سال 95 حدود 400 درصد افزایش پیدا کرد، طرحی که محوریتش درمان بود و متاسفانه در این طرح، کمترین بودجه به بخش پیشگیری اختصاص یافته است.

اتفاقا این ضعف مورد انتقاد اقای نمکی نیز بوده است؛ وی در روزهای ابتدایی حضورش در وزارت بهداشت انتقادهایی را به طرح تحول سلامت داشت از جمله اینکه این طرح درمان‌محور است البته که اولویت درمان به پیشگیری در این طرح هم دلیلش واضح است؛ اگر قرار باشد این طرح پیشگیری‌محور باشد دیگر پزشکان ذی‌نفع نخواهند بود! این همان سیاست کلان نظام سلامت است که تمایل دارد جامعه به سمت بیمار شدن حرکت کند تا بازار درمان داغ باشد.

تسنیم: در تکمیل اظهارات شما در دیده نشدن جایگاه پیشگیری در طرح تحول سلامت باید گفت، طبق گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس، 80 درصد بودجه طرح تحول سلامت در سال 98 به بخش درمان اختصاص یافته و تنها 20 درصد از بودجه به موضوع پیشگیری تعلق دارد! در حالی که بر اساس اسناد بالادستی، پیشگیری اولیت بر درمان است.

رسولی: بله درست است! باید در نظر بگیریم که اگر از ابتدای اجرای طرح تحول سلامت بر اساس همان اسناد بالادستی که اشاره کردید، “پیشگیری” محور طرح تحول قرار می‌گرفت، سر منشاء تغییرات مثبت زیادی می‌شد از جمله اینکه بسیاری از بیماری‌های حال حاضر وجود نداشتند و پزشکان هم بازار مطب‌های خصوصی‌شان دیگر داغ نمی‌شد.

همین اتفاق در مسئله جمعیت نیز تکرار شد؛ بر اساس تاکیدات رهبر معظم انقلاب، وزارت بهداشت باید به سمت سیاست‌ افزایش جمعیت حرکت می‌کرد اما اتفاقی که افتاد با پیچیده کردن مسیر آزمایش‌ها و افزایش هزینه‌ها، افرادی که ترس از تولد کودک معلول داشتند به کل از بچه‌دار شدن منصرف شدند و به بهانه نتایج آزمایشات و غربالگری‌های دوران بارداری، بسیاری از سقط‌های بی‌دلیل در حال انجام است.

با وجود همه این ایرادها و انتقادها، مرجعی که باید این موارد را پیگیری کند، مجلس شورای اسلامی است که متاسفانه به این دلیل که طرح تحول مورد تصویب و بررسی مجلسی‌ها قرار نگرفته است بنابراین نمایندگان نمی‌توانند به آن ورود کنند!

تسنیم: درباره عدم ورود مجلس به مشکلات طرح تحول آیا پیگیری و اقدام‌هایی داشتید؟

رسولی: مطالبه تحقیق و تفحص از طرح و اینکه چرا اساسا این طرح با این عظمت نباید به مجلس برود، از جمله پیگیری‌های ما بوده است اما متاسفانه با لابی سنگین وزارت بهداشت و دولت چنین مطالبه‌ای محقق نشد؛ علاوه بر این کمیسیون بهداشت و درمان مجلس نیز طرفدار اصلی این طرح بود و نیازی نمی‌دید که بخواهد رای‌گیری درباره این طرح در مجلس یا تحقیق و تفحص از این طرح را پیگیری کند!

“پایان بخش نخست”