ترجمه مقاله علمی بین المللی درباره بخور جوش شیرین (2)

متن اصلی:

**جهت بزرگنمایی تصاویر بر روی آن کلیک کنید.

ترجمه مقاله:

گزارش مواردی از بهبودی قابل‌توجه مشاهده شده در بیماران مبتلا به ARDS به دنبال ابتلا به  COVID-19  و حداکثر تهویه حمایتی پس از استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین)

 Wardeh A*, Conklin J and Ko M. Journal of Clinical Intensive Care and Medicine, 2020,

Doi: 10.29328/journal.jcicm.1001029

مقدمه
ظهور کووید-19 در سراسر جهان در یک پاندمی بی‌سابقه. کووید-19 اغلب به علت صدمه حاد به ریه مرگ‌ومیر قابل توجهی دارد. ما متون موجود از چین و اروپا را در رابطه با رفتار SARS-Cov2 و توانایی آن برای چسبیدن به دیواره سلولی مورد بررسی قرار دادیم. متون مبتنی بر شواهد می‌گویند سه ترکیب به ورود ویروس به سلول‌های هدف کمک می‌کند از جمله Cathepsin B/L (کپسول پروتئینی ویروس مورد نیاز برای اتصال اولیه به دیواره سلولی)، آنزیم مبدل آنژیوتانسین II و محیط با PH پایین که اجازه می‌دهد تا اولین اتصال ویروس به دیواره سلولی انجام شود. هدف از مطالعه موردی ما، جلوگیری از ورود SARS-SARS-Cov2 به سلول‌های هدف از طریق بالا بردن PH راه هوایی به وسیله استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) بود. استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) (غلظت 2/4٪) در بیماران فیبروز کیستیک (CF) همراه با احتباس مخاط غلیظ و در مسمومیت استنشاق کلر از طریق کاهش اثر PH پایین ناشی از عامل مخرب استفاده شده است. برای بیماران کووید-19 خصوصاً قبل از این مطالعه تجویز نشده است.

مواد و روش ها

چهار بیمار به دلیل پنومونی کووید-19 نیاز به تهویه مکانیکی داشتند. تمام بیماران تست کووید-19 مثبت آنها با نمونه‌گیری از ترشحات مجاری هوایی اثبات شد. هر کدام از بیماران بیکربنات سدیم (جوش شیرین) 2/4 درصد استنشاقی را به عنوان درمان نجات‌بخش دریافت کردند. هر چهار بیمار دارای سندرم دیسترس تنفسی شدید بزرگسالان (ARDS) بوده و به اکسیژن 100٪ نیاز داشتند. با توجه به هیپوکسی شدید علی‌رغم دریافت اکسیژن 100 درصد، بیماران فشار مثبت انتهای بازدمی (PEEP) 15 هم دریافت کردند تا حداقل غلظت اکسیژن 87 درصد را در خون حفظ کنند. همچنین PEEP استاندارد 15 حفظ شد تا آلوئول‌ها طی فرآیند باز بوده و از حمل نبولایزر بیکربنات سدیم (جوش شیرین) از طریق مدار تهویه اطمینان حاصل شود. دو نفر از بیماران تحت برونكوسكوپی قرار گرفتند تا انسداد مجاری هوایی برطرف شود (مورد 1 و مورد 4) و یك بیمار در طی برونكوسكوپی از ابتدا برای خروج پلاگ‌های مخاطی، 40 میلی‌لیتر بیکربنات سدیم (جوش شیرین) به میزان 2 میلی‌لیتر در هر قسمت دریافت کرد. (دو بیماری که تحت برونکوسکوپی قرار گرفتند، بدحال‌‌ترین بیماران با نمره آپاچی (APACHE) بالاتر از 25 بودند). بیماران ما با نبولایزر محلول بیکربنات سدیم (جوش شیرین) 2/4 درصد تحت درمان قرار گرفتند. مقدار بیکربنات سدیم (جوش شیرین) مورد استفاده 10 میلی‌لیتر از محلول نبولایزر بوده و هر 6 ساعت یکبار از طریق قسمت دمی لوله‌های ونتیلاتور داده میشد. سپس مقدار اکسیژن هر 4-8 ساعت 10٪ کاهش یافت تا سطح اشباع اکسیژن خون در حد بیش از 88% نگه داشته شود. هنگامی که مقدار اکسیژن تا 50٪ کاهش یافت، PEEP هر 6-12 ساعت 5/2 کاهش یافت طوری که سطح اشباع اکسیژن خون بیش از 88% حفظ شود. ما روزانه برای هر بیمار گرافی قفسه سینه گرفتیم تا تاثیر درمان را از نظر رادیولوژیکی ارزیابی کنیم. همچنین آزمایش گاز خون شرياني (ABG) براي ارزيابي بهبود هيپركاربي و كنترل PH خون شرياني انجام شد. ما در همه بیماران از راهبرد حمایتی ریه ARDSnet (دستورالعمل‌های شناخته شده برای مدیریت تهویه درARDS) استفاده کردیم. به علت تدابیر ممنوعیت ملاقات در بیمارستان، در مورد درمان با اعضای خانواده به صورت تلفنی بحث و گفتگو شد و خانواده‌ها موافق استفاده از بیکربنات سدیم (جوش شیرین) استنشاقی در درمان بودند. همچنین با حمایت کارمندان داروخانه در موسسه ما، این دوز مورد بررسی قرار گرفت تا با دوزهای مورد استفاده برای چسبندگی مخاطی در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک (CF) قابل مقایسه باشد. بیماران روزانه مورد بررسی قرار گرفته و از نظر بالینی و رادیولوژیکی ارزیابی می‌شدند. گازهای خونی شریانی روزانه بررسی میشد تا بتوانند آلکالوز متابولیک احتمالی را کنترل کنند که البته در هیچ یک از بیماران رخ نداد.

موارد
مورد 1

خانم 49 ساله با سابقه تیروئیدکتومی پارشیال سالهای قبل، غیر سیگاری، بدون سابقه بیماری آسم، PFTهای قبلی نرمال، 35 BMI> شغل معلم، هیچ سابقه‌ای از مواجهه در مسافرت نداشت. وی با تب، سرفه خشک، تنگی نفس شدید و وضعیت ذهنی متغیر به بیمارستان مراجعه کرد. بدو ورود، درصد غلظت اکسیژن در هوای اتاق 60٪ بود. غلظت اکسیژن وی برای اولین بار در طی دو روز به میزان بالای جریان اکسیژن پاسخ داده و تا 95 درصد افزایش یافت. او در ابتدا بهبود یافت اما پس از آن باید به دلیل افت غلظت اکسیژن خون اینتوبه میشد. دستگاه روی 100٪FIO2= و 12= PEEP قرار گرفت تا اشباع اکسیژن را در حد 88٪ نگه دارد. آزمایش کووید-19 مثبت و گرافی قفسه سینه انفیلتراسیون پراکنده را نشان می‌داد. چهار روز پس از اینتوباسیون، استنشاق بیكربنات سدیم 2/4 درصد هر 6 ساعت شروع شد. 36 ساعت بعد، او ‌توانست از ونتیلاتور جدا، اکستوبه و با اکسیژن نازال 4 لیتر در دقیقه باشد و اکنون در هوای اتاق میزان اشباع اکسیژن خون 95% است. پس از اکستوبه شدن، او همچنان دلیریوم خفيفي داشت (شكل 1 a,b).

مورد 2

آقای60 ساله با سابقه فشار خون بالا و مصرف آملودیپین و انالاپریل، وی و همسرش از طریق کلینیک به صورت سرپایی مورد آزمایش کووید-19 قرار گرفته و مثبت بودند. همسر وی در خانه خود قرنطینه می‌شود در حالی که علایم تنگی نفس و سرفه غیرقابل تحمل بیشتر می‌گردد. او به بیمارستان مراجعه کرد و با غلظت اکسیژن خون 49% در هوای اتاق، اکسیژن با جریان بالا شروع شد. ابتدا وی در 2 روز اول بستری، قبول نکرد که اینتوبه شود. او صلاحیت آن را داشت که خود تصمیم بگیرد. پس از 2 روز، او با اینتوباسیون موافقت كرد. دستگاه روی مد AC با VT=6/5 ml/kg و PEEP=15 و FIO2=100 قرار گرفت و اشباع اکسیژن بعد از اینتوباسیون 89% بود. برای وی استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) هر 6 ساعت شروع شد. بعد از 48 ساعت، نیاز به تهویه بهبود یافته و با FIO2=40 و PEEP=5  اشباع اکسیژن خون تا 98٪ افزایش یافت. او با اکسیژن نازال 4 لیتر در دقیقه اکستوبه شده و به بخش عادی منتقل شد (شكل 2 a,b).

مورد 3

آقای 65 ساله ای که برای شرکت در مراسم تشییع جنازه پدر خانمش از کالیفرنیا سفر می‌کند. او فقط سابقه فشار خون بالا دارد. وی با دیس‌پنه و سرفه خشک به همراه همسر خود (مورد 4) مراجعه کرد. غلظت اکسیژن خون در هوای اتاق 72% بود، او به جریان بالای اکسیژن که 100% غیربازتنفسی بود، پاسخ داد. وی به دلیل اعتقاد بر این که بیماران اینتوبه زنده نمی‌مانند، برای 7 روز از اینتوباسیون خودداری کرد. سرانجام، او با موافقت كرده که به FIO2=100،PEEP=15  و وضعیت دمر (به شکم خوابیده) برای دو روز متوالی نیاز داشت. برای او پروتکل بیکربنات سدیم (جوش شیرین) بالا شروع شد و در روز سوم درمان با بیکربنات سدیم (جوش شیرین) FIO2  به 50 و PEEP به 10 کاهش یافت. او تنفس خود به خودی را برای30 دقیقه تحمل کرد اما به دلیل بی‌قراری شکست خورد. همچنین ترومبوسیتوپنی و پنومونی اکتسابی از مراقبت‌های بهداشتی بهبود یافت. عملکرد DIC منفی بود. انتظار می‌رود که بیمار طی 3-2 روز آینده اکستوبه شود (شكل 3 a,b).

مورد 4

خانم 63 ساله، همسر مورد 3 که در همان مراسم خاکسپاری بود. او یک پرستار بازنشسته ICU است که از کالیفرنیا مسافرت کرده و نارسایی حاد تنفسی دارد. در ابتدا، وی تصمیم به استفاده از اقدامات غیر تهاجمی با جریان بالای اکسیژن و 100% غیربازتنفسی گرفت. پس از 6 روز، او احساس خستگی کرده و با اینتوباسیون موافقت کرد. برای او FIO2=100 و PEEP=15 گذاشته شد. وی تحت برونکوسکوپی و تزریق 40 میلی‌لیتر بیکربنات سدیم (جوش شیرین) به میزان 2 میلی‌لیتر در هر قسمت قرار گرفت که ترشحات قابل توجهی نداشت. روز دوم پس از درمان با بیکربنات سدیم (جوش شیرین) استنشاقی، وی بهبود یافته و میزان نیاز به اکسیژن به 50٪ و PEEP  به 8 کاهش یافت. انتظار می رود طی 24-48 ساعت آینده اکستوبه شود. اثری از بیماری سیستمیک چند ارگان مشاهده نشد (شكل 4 a,b).

نتایج

سری موارد ما شامل چهار بیمار تحت درمان با پروتکل استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) بودند در حالی که همان طور که در بالا گفته شد همزمان تحت ونتیلاتور با مشارکت مدیریت ونتیلاتور ARDSnet بودند. همه از نظر کلینیکی و رادیولوژیکی بهبود یافته و برای دو بیمار در عرض 24-72 ساعت اقدام به اکستوبه کردند. دو بیمار دیگر علایم بهبودی دارند اما در زمان نگارش این مقاله امکان اکستوبه کردن وجود ندارد. با این حال، انتظار می‌رود که آنها طی 24-48 ساعت اکستوبه شوند. توجه داشته باشید این دو بیمار چند روز قبل از موافقت با اینتوباسیون، از انجام این کار خودداری کردند. با این وجود ، هر دو در حال حاضر تحت آزمون تنفسی خودبخودی قرار دارند. این دو بیمار که بعد از 72 ساعت اینتوبه باقی می‌مانند، برای 48 ساعت اول نیاز به گفتار درمان دارند. با این حال، تصویربرداری از قفسه سینه آنها بهبود قابل توجهی را نشان داد (شکل b3 و شکل b4). PH اندازه‌گیری شده توسط گازهای خون شریانی با استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) تغییر نکرد. PH در ABG بین 38/7-29/7 متغیر بود. در یک بیمار احتمالاً به دلیل PEEP زیاد، هیپرکاربی ایجاد شد. پس از 48 ساعت از شروع استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین)، دو بیمار ما (مورد 1 و مورد 2) با موفقیت اکستوبه شده و از بخش مراقبت‌های ویژه  منتقل شدند. یکی از آنها همچنان اکسیژن 2-4 لیتر در دقیقه با کانولای بینی دریافت کرده و در بخش معمولی کووید-19 تحت درمان قرار می‌گیرد. هیچ یک از بیماران درمان شده با بیکربنات سدیم (جوش شیرین) استنشاقی نیاز به تشدید تهویه حمایتی‌ مانند اینتوباسیون مجدد، پوزیشن دمر یا افزایش نیاز به اکسیژن نداشتند. یک بیمار پنومونی اکتسابی از مراقبت‌های بهداشتی پیدا کرد که باعث تاخیر در جداسازی از ونتیلاتور شد. او همچنین دچار ترومبوسیتوپنی شد که به نظر ناشی از سپسیس بوده و غیرمرتبط با کووید-19 می‌باشد.

بحث

اگرچه قلیایی کردن راههای هوایی با بالا بردن  PHاز طریق استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) در بیماران مبتلا به فیبروز کیستیک با ترشحات مخاطی موکوئیدی مورد مطالعه قرار گرفته است، PH  بالاتر با هدف کاهش ویسکوزیته ترشحات در این جمعیت بیمار انجام شد. استنشاق بیکربنات سدیم (جوش شیرین) همچنین به عنوان یک درمان نجات‌بخش در استنشاق گاز سمی فسژن استفاده می‌شود، ولی برای پنومونی کووید-19آزمایش نشده است. هدف ما تغییر PH آلوئول‌ها در تلاش برای جلوگیری از تلقیح بیشتر ویروس کرونا به پارانشیم ریه بود. در %