ترجمه مقاله علمی بین المللی درباره بخور جوش شیرین شماره 5

ترجمه مقاله:

نبولایزر بیکربنات سدیم در درمان استنشاق گازهای کلر

George M. Bosse, J Toxicol Clin Toxicol, 1994, doi: 10.3109/15563659409017956.

چکیده
در این بررسی دو سالانه گذشته نگر، 86 مورد استنشاق گاز کلر از 49 مرکز پزشکی به توصیه مرکز مسمومیت منطقه کنتاکی با نبولایزر بیکربنات‌ سدیم تحت درمان قرار گرفتند. تظاهرات معمولی شامل سرفه، ناراحتی در قفسه سینه، تنگی نفس و خس‌خس سینه است. هیچ یک از بیماران مبتلا به ادم ریوی یا نارسایی تنفسی نیازی به تهویه کمکی نداشتند. 63 نفر  (3/73٪) در معرض کلر تولید شده از مخلوط اسید هیپوکلریت بودند. 6 نفر (7٪) در محیط‌های صنعتی و 12 نفر (14٪) در استخر شنا در معرض گاز کلر قرار گرفتند. 69 نفر (2/80 درصد) در اورژانس تحت درمان قرار گرفته و مرخص شدند. در 53 بيمار، وضعيت باليني به وضوح حین ترخيص از بخش اورژانس بهبود يافته بود. 17 نفر (8/19٪) در بیمارستان بستری شدند. تمام بیماران بستری به تدریج بهبود یافته و میانگین مدت اقامت در بیمارستان 4/1روز (1 تا 3 روز) بود. در این مطالعه از نظر بالینی، حال هیچ بیماری پس از مصرف بیکربنات سدیم رو به وخامت نرفت. به نظر می‌رسد استفاده از نبولایزر بیکربنات سدیم بی‌خطر بوده و در درمان آتی استنشاق با گاز کلر، از ارزشیابی خوبی برخوردار است.

کلمات کلیدی: کلر؛ مسمومیت، انسان؛ بیکربنات سدیم، سم‌زدایی.

مقدمه
استنشاق گاز کلر ممکن است منجر به مسمومیت قابل توجهی در دستگاه تنفسی شود. انتشار گاز کلر ممکن است در محیط‌های مختلفی اتفاق افتد. درمان استاندارد در استنشاق کلر شامل اقدامات حمایتی مختلفی است. نبولایزر بیکربنات سدیم به عنوان درمانی برای استنشاق گاز کلر پیشنهاد شده است. با این حال، فقط گزارش‌های مختصری استفاده از آن را توصیف کرده‌اند. هدف از این مطالعه ارزیابی چنین درمانی در یک گروه 86 نفره از بیماران است.

مواد و روش‌ها

پروتکل درمان

این یک مطالعه گذشته‌نگر برای سالهای 1992-1991 است. همه بیمارانی که در معرض گاز کلر قرار گرفتند به توصیه مرکز مسمومیت منطقه کنتاکی تحت درمان با نبولایزر بیکربنات سدیم قرار گرفتند. این پروتکل مرکز است که چنین درمانی را برای بیماران علامت‌داری که به بیمارستان مراجعه می‌کنند، توصیه نماید. 3 میلی‌لیتر بیکربنات سدیم 4/8% با 2 میلی‌لیتر نرمال سالین مخلوط شده تا 5 میلی‌لیتر محلول بیکربنات سدیم 5٪ تهیه شد و به عنوان محلول “مینی نب” با اکسیژن یا هوا استفاده گردید. این کار در صورت لزوم تکرار شده و مانعی برای استفاده از برونکودیلاتورهای سیستمیک یا استنشاقی دیگر نبود. دستورالعمل‌ها می‌گویند كه برونكودیلاتورهای استنشاقی نباید با محلول بیكربنات سدیم مخلوط شوند.

روش مطالعه

فرم گزارشی که در مركز کنترل مسومیت سازمان استاندارد آمریكا تهیه شده و توسط آن مركز مورد استفاده قرار گرفت، اساس داده‌های جمع‌آوری شده در این تحقیق را تشکیل می‌داد. اطلاعات خاص به دست آمده شامل سن، جنس، نوع مواجهه، بروز علائم، پاسخ به درمان و نتیجه است.

نتایج
در مجموع 86 بیمار در 49 مرکز تحت درمان قرار گرفتند. در یک بیمار سن مشخص نشده است. 24 بیمار بزرگسال بودند اما سن دقیق آنها ثبت نشده است. در افرادی که سن دقیق ذکر شده، افراد بین 5 تا 71 سال داشته و میانگین سنی 5/31 سال بود. 45 مرد و 40 زن بودند. جنسیت یک بیمار مشخص نشده بود. علائم شایع بیماری شامل سرفه، تنگی نفس، ناراحتی قفسه سینه و خس‌خس سینه است. جدول 1 انواع علائم و تعداد بیماران دارای این علایم را نشان می دهد.

جدول 1- انواع علایم و میزان بروز آنها

زمان مواجهه تا برقراری تماس تلفنی با مرکز مسمومیت در 69 بیمار ثبت شده از 10 دقیقه تا 48 ساعت و به طور متوسط ​​137 دقیقه می‌باشد. در چهار بیمار دیگر، مواجهه دقیقا قبل از تماس تلفنی و بدون ذکر مدت زمان دقیق مواجهه بوده است. انواع مواجهه در جدول 2 خلاصه شده است. 63 بیمار (3/73%) در معرض کلر تولید شده از ترکیبات اسید هیپوکلریت، 6 بیمار (7٪) در معرض کلر محیط‌های صنعتی و12 نفر (14٪) در استخر شنا در معرض گاز کلر قرار گرفتند.

جدول 2- انواع و تعداد مواجهه با گاز کلر و تعداد پذیرش بیمارستانی برای هر نوع مواجهه

69 بیمار (2/80%) در بخش اورژانس (ED) درمان ومرخص شدند. 16مورد از این بیماران تحت درمان قرار گرفته و با شرایط نامشخصی ترخیص شدند. در 53 بیمار، وضعیت بالینی حین ترخیص از اورژانس بهبود یافته بود. 23 نفر از این افراد هیچ علایمی نداشته و 3 نفر پس از درمان با بیکربنات سدیم، بهبودی فوری داشتند. یکی از این بیماران ابتدا سرفه، یکی سنگینی قفسه سینه، سردرد و تنگی نفس و سومی تنگی نفس و سرفه داشت. 27 نفر از بیماران مبتلا با بهبودی و توضیحات متعددی از جمله “پاسخگو به درمان”، “بهبود یافته”، “احساس بهتر”، “وضعیت خوب” و “نتایج خوب” از بیمارستان ترخیص شدند. در این گروه دقیقاً مشخص نیست که چه مدت زمانی پس از دریافت بیکربنات سدیم، این توصیفات بالینی ثبت شده است.

در بین بیمارانی که از بخش اورژانس مرخص شده بودند، 63 بیمار تحت یکبار درمان با بیکربنات سدیم، 5 بیمار تحت دوبار درمان و در یک بیمار تعداد درمان‌ها مشخص نشده بود. علاوه بر این، 7 بیمار تحت درمان با برونکودیلاتورهای استنشاقی و یک نفر در بخش اورژانس تحت درمان با استروئید قرار گرفت. 2 بیمار با تجویز برونکودیلاتور استنشاقی و یک نفر با تجویز مصرف یک دوره داروهای استروئیدی بصورت سرپایی مرخص شدند.

17 نفر از 86 بیمار در بیمارستان بستری شدند. تمام بیماران بستری به تدریج بهبود یافته و میانگین مدت اقامت در بیمارستان 4/1روز (1 تا 3 روز) بود. در این گروه تعداد درمان‌ها با نبولایزر بیکربنات سدیم از حداقل یک بار تا هر 4 ساعت یکبار برای کل بیماران بیمارستان متفاوت بود. دلیل منطقی برای درمان طولانی مدت در برخی از بیماران نامشخص است. درمانهای اضافی در این گروه شامل برونکودیلاتور استنشاقی در 4 بیمار، استروئید استنشاقی در یک بیمار و تئوفیلین تزریقی در یک بیمار بود. در جدول 2 تعداد بیماران بستری برای هر نوع مواجهه با کلر ذکر شده است.

نتایج گرافی قفسه سینه 9 بیمار موجود بود که همگی نرمال بودند هیچ بیمار مبتلا به ادم ریوی یا نارسایی تنفسی نیازی به تهویه کمکی پیدا نکرد. از نظر بالینی، حال هیچ یک از بیماران پس از بروز علایم یا بعد از درمان با بیکربنات سدیم وخیم‌تر نشد.

بحث
کلر ترکیبی تحریک کننده است که معمولاً به شکل گازی وجود دارد. دارای رنگ زرد-سبز بوده و از هوا سنگین‌تر است. این ماده به عنوان یک سلاح شیمیایی در جنگ جهانی اول مورد استفاده قرار گرفت. منابع احتمالی مواجهه عبارتند از: فروشگاه‌های صنعتی گاز کلر، وجود نقصان در حمل و نقل، آماده‌سازی استخر (گاز کلر یا قرص و پودر کلر) و ترکیبات کلر متصاعد شده از هیپوکلریت (به عنوان مثال بلیچ) و اسیدها (به عنوان مثال پاک‌کننده‌ها). استنشاق داوطلبانه کلر نیز ذکر شده است. هیپوکلریت به تنهایی منبع بالقوه گاز کلراست، اما مسمومیت با آن بعید بوده زیرا تنها مقادیر اندکی آزاد می‌شود. کلر با آب موجود در مجاری هوایی ترکیب و تشکیل اسید هیدروکلریک(HCl)  و اسید هیپوکلروز (HOCl) می‌دهد. اسید هیپوکلروز به اسید هیدروکلریک و اکسیژن تجزیه می‌شود. این رادیکال‌های آزاد و اسیدهای تشکیل شده با ایجاد اختلال در پروتئین‌های سلولی به بافت‌ها آسیب می‌رسانند. تظاهرات سمی گاز کلر اکثراً قابل توجه بوده و بسته به غلظت، ممکن است در عرض چند ثانیه یا چند دقیقه پس از مواجهه نمایان شود. علایم در راه هوایی فوقانی شامل تحریک چشم، بینی و گلو است. استریدور و تورم راه هوایی فوقانی ممکن است منجر به انسداد شود. تظاهرات در راه هوایی تحتانی شامل سرفه، تنگی نفس، درد و خس‌خس سینه است. ادم ریوی و مرگ ممکن است در مواجهه شدید رخ دهد. سوختگی و ساییدگی قرنیه ناشی از مواجهه پوستی و چشمی است. علائم غیر اختصاصی مختلفی مانند سردرد و حالت تهوع ممکن است وجود داشته باشد. اسیدوز متابولیک هایپرکلورمیک ثانویه به جذب HCl گزارش شده است. درمان استاندارد مواجهه حاد با گاز کلر شامل خارج کردن فرد از محیط و در صورت نیاز اقدامات تنفسی حمایتی است. در مواجهه چشمی و پوستی لازم است با آب یا سالین فراوان شستشو شود. برونكواسپاسم ممكن است به برونکودیلاتورهای استاندارد پاسخ دهد. از کورتیکواستروئیدها هم استفاده شده، اگرچه نقش و اثربخشی آنها مشخص نیست. درمان با نبولایزر بیکربنات سدیم بر اساس این فرضیه بود که ممکن است تاثیرات بالینی با خنثی کردن اسیدهای ایجاد شده در طول متابولیسم کلر رخ دهد. این روش درمانی در یک مدل حیوانی مورد مطالعه قرار گرفته است. گوسفندها در معرض گاز کلر قرار گرفتند و سپس با نبولایزر بیکربنات سدیم 4٪ یا نرمال سالین درمان شدند. در گروه درمان، مقادیر PO2 بطور قابل توجهی بالاتر و مقادیر PCO2 پایین‌تر بود، اما در میزان مرگ‌ومیر  24 ساعت اول اختلاف معنی‌داری با گروه کنترل نداشت. حیوانات ظرف 24 ساعت قربانی شدند و هیچ تفاوتی در آسیب‌شناسی کلی و میکروسکوپی بین دو گروه مشاهده نشد. ما از دو گزارش قبلی در مورد نبولایزر بیکربنات سدیم که هر دو در گروه کوچکی از بیماران بود، آگاهی داریم. Vinsel گزارش سه بیمار را که بخاطر نشت گاز کلر در استخر دچار سوزش گلو و قفسه سینه، سرفه شدید و تنگی نفس و تعداد تنفس آنها بین 30 تا 50 شده بود را، داد. معاینه ریوی بیماران طبیعی بود. درمان با نیولایزر بیکربنات سدیم 75/3٪ در این بیماران منجر به رفع کامل سرفه و تنگی نفس شده و هر سه نفر از بخش اورژانس مرخص شدند. در 24 ساعت بعد از مواجهه، بیماران عاری از علائم بوده و علائم تاخیری را گزارش نکردند. Hurlbut و همکاران در مورد تاثیر نبولایزر بیکربنات سدیم 4/8% در 14 بیمار در معرض گاز کلر گزارش داد. وی مزایای چنین درمانی را برای تنگی یا سوزش قفسه سینه، سوزش گلو و سرفه ثبت کرد، اما بر انقباض برونش‌ها تاثیری ندارد. او مطرح کرد که  در صورت وجود خس‌خس سینه، از برونکودیلاتورهای استنشاقی و نبولایزر بیکربنات سدیم استفاده گردد. در مطالعه ما 18 بیمار دچار خس خس سینه شدند. از این تعداد، 7 نفر در بیمارستان بستری شده، 5 بیمار با وضعیت نامشخص از بخش اورژانس  ترخیص شده و 6 نفر نیز با وضعیت بهینه از اورژانس مرخص شدند. هیچ بیمار مبتلا به خس‌خس در گروهی که فورا با بیکربنات سدیم درمان شده بودند، وجود نداشت. معمولاً خنثی‌کردن اسیدها و بازها در محیط مواجهه خصوصا از نوع گوارشی منع دارد. زیرا ممکن است یک واکنش گرمازا و گرمای قابل توجهی تولید شده و خطر آسیب‌دیدگی بافت را افزایش دهد. علاوه بر این، ممکن است گازهای مختلفی مانند دی‌اکسیدکربن در واکنش‌های خنثی‌سازی ایجاد شده و دیستانسیون احشا و آسیب بافتی اتفاق بیافتد. در این مطالعه از ترمیستور برای اندازه‌گیری دمای تولید شده در استفاده از بیکربنات سدیم استفاده نشد. اما با وجود واکنش شدید گرمازایی یا فرآورده‌های مضر گازی که طی خنثی‌سازی تولید می‌شوند، باید منتظر بدترشدن بالین بود. در این مطالعه بعد از درمان، حال هیچ بیماری از نظر بالینی رو به وخامت نگذاشته است. ممکن است فرد پیش‌بینی کند که خنثی‌سازی در این محیط به دلیل توانایی دستگاه تنفسی در پراکندن سریع گرما و گازها و ظرفیت بافری در حفظ pH  بی‌خطر است زیرا مقدار واقعی اسیدی که در این قسمت خنثی می‌شود ممکن است بسیار اندک باشد.

در این مطالعه، تغییرات وضعیت بالینی در 53 بیماری که بوضوح بهبود یافته و از بخش اورژانس ترخیص شده بودند، به ویژه در 3 بیماری که بهبود فوری در آنها مشاهده شده، بیشتر بود. در حالی که نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی کار دشواری است، با توجه به ماهیت گذشته‌نگر و گزارش یکسان پاسخ به درمان در این مطالعه، درمان با نبولایزر بیکربنات سدیم منجر به پاسخ ذهنی مطلوب در برخی از بیماران شد. در اين مطالعه هيچ بيماري، ادم ريوي يا نارسايي تنفسي که نياز به تهويه حمایتی داشته باشد، نداشت. ما نمی‌توانیم کارآیی و یا ایمنی درمان با بیکربنات سدیم در چنین بیمارانی که دچار بحران هستند، پیش‌بینی کنیم.

علیرغم پتانسیل کلر در ایجاد عوارض و مرگ‌ومیر قابل توجه، داده‌های مرکز مسمومیت در سطح کشور، مانند این مطالعه، عوارض نسبتاً کمی را پس از مواجهه نشان می‌دهند. اطلاعات تجمیعی پنج ساله (1992-1998) از سیستم آماری جمع‌آوری داده‌های مراکز ملی کنترل سموم انجمن آمریکایی، 27788 مورد مواجهه با کلر را نشان داد. از این میان نتایج 21437 مورد طبقه‌بندی شد: 40 بیمار تاثیرات عمده، 2091 تاثیرات متوسط​​، 17204 تاثیرات جزئی و 2099 بدون تاثیر بود. سه نفر فوت کردند.

مروری بر مجموعه بزرگ افراد در مواجهه نشان‌دهنده درجات مختلفی در شدت بیماری است. در بررسی كوویتز و همكاران، 156 کارگر پس از مواجهه تصادفی با نشت سیلندر كلر در اورژانس مورد بررسی قرار گرفتند. از این تعداد، 37 مورد نیاز به بستری در بیمارستان و تعداد نفرات بیشتری (تعداد دقیق مشخص نشده) در مدت 48 ساعت به بیمارستان بازگشته و نیاز به بستری داشتند. اگرچه جزئیات فقط در مورد برخی از بیماران بستری ارائه شده است، اما 11 نفر از آنها دیسترس تنفسی و 4 نفر از آنها ادم یا ترشحات را در گرافی قفسه سینه نشان دادند. هیچ مورد فوتی وجود نداشت. در مطالعه Fleta و همکاران، 76 کودک در اسپانیا پس از قرار گرفتن در معرض نشت قوطی کلری که برای کلرینگ آب آشامیدنی استفاده میشد، مورد بررسی قرار گرفتند. از این تعداد،70 نفر پس از 2 ساعت درمان از بخش اورژانس مرخص شدند و طولانی‌ترین مدت بستری 12 ساعت بود. Hedges و همکاران گزارش بیش از 100 بیمار در معرض نشت مخزن ذخیره کلر را داد. 64 نفر از اینها در بخش اورژانس ارزیابی شدند که از این تعداد 6 مورد نیاز به بستری در بیمارستان داشتند. 50 نفر دیگر پس از ارزیابی در اتاق انتظار بخش اورژانس، به خانه منتقل شدند. همه بیماران بستری، التهاب تراشه و برونشیت داشتند. اما هیچ موردی از ادم ریوی یا مرگ مشاهده نشد. یکی از مهمترین گزارش‌های مربوط به قرار گرفتن در معرض کلر، مربوط به سوراخ شدن مخزن کشتی در رومانی در سال 1939 است. 68 کشته و 332 نفر زخمی شدند.

این واقعیت که مطالعه ما شامل بررسی سوابق مرکز مسمومیت و مقایسه با نمودارهای بیمارستان است، نشانگر یک محدودیت ذاتی می‌باشد. در نتیجه، سوابق جزئیات کمتری را به خصوص در مورد داده‌های آزمایشگاهی و پرتونگاری داشتند.

نتیجه
ما نتایج 86 بیمار تحت درمان با نبولایزر بیکربنات سدیم را بعد از استنشاق گاز کلر و بدون داشتن اثرات جانبی ارائه داده‌ایم. این روش درمانی، بی‌خطر و بخودی خود مفید است. برای ارزیابی اثربخشی آن، کارآزمایی‌های کنترله آینده‌نگر مورد نیاز است.

متن و منابع نسخه انگلیسی این مقاله:

**جهت مشاهده تصاویر در ابعاد بزرگتر لطفا بر روی آن کلیک کنید…

• ارتباط با مجموعه احیای سلامت
• خط مشی احیای سلامت در بازنشر مطالب مندرج در دیگر منابع